Postępowanie dietetyczne w Celiakii i nietolerancji glutenu

Postępowanie dietetyczne w Celiakii i nietolerancji glutenu

Aby wiedzieć, w jaki sposób należy postępować w celiakii, nietolerancji pokarmowej należy zapoznać się z jej definicją, objawami, skutkami nie leczenia celiakii, a następnie zapoznać się sposobem radzenia sobie w tej chorobie. 

Co to jest celiakia?

Choroba trzewna (Celiakia, Coeliakia, nietolerancja glutenu, enteropatia glutenowa, sprue trzewna) jest to zespół objawów zaburzeń wchłaniania. Celiakia jest chorobą, która trwa przez całe życie, ma podłoże genetyczne. Celiakia jest schorzeniem charakteryzującym się nietolerancją grupy białek (prolamin) występujących w następujących zbożach: 

• Pszenica (gliadyna), 
• Żyto (sekalina), 
• Jęczmień (hordeina), 
• Owies (awenina).

Toksyczne działanie glutenu doprowadza do zaniku kosmków jelita cienkiego. Kosmki są to palczaste wypustki, które pokrywają całą wewnętrzną powierzchnię błony śluzowej jelita cienkiego. Mają zdolności absorpcyjne (wchłaniające) - zwiększają powierzchnię chłonną jelita cienkiego aż 23 razy! U chorych z celiakią, pod wpływem reakcji zachodzących na skutek spożywania glutenu, dochodzi do zaniku kosmków. Powierzchnia jelita zmienia się w niemal gładką. W efekcie maleje powierzchnia wchłaniania składników pokarmowych.

Wyodrębnia się 4 postacie celiakii

• Celiakia klasyczna charakteryzująca się objawami złego wchłaniania, są to: biegunki, stolce tłuszczowe, utrata masy ciała i zaburzenia wzrostu 
• Celiakia nieklasyczna charakteryzująca się objawami złego wchłaniania innymi niż w przypadku celiakii klasycznej oraz objawami spoza układu pokarmowego. 

• Przy Celiakii klasycznej i nieklasycznej można stosować termin celiakia objawowa. 

• Celiakia utajona (subkliniczna) charakteryzująca się występowaniem symbolicznych i okresowych objawów (np. zmęczenie), niestety ilość objawów jest zbyt mała, aby zasugerować lekarzowi rozpoczęcie diagnostyki w kierunku celiakii. 
• Celiakia bezobjawowa (asymptomatyczna) charakteryzująca się brakiem objawów klinicznych.  Diagnozowana podczas badań przesiewowych pacjentów z tzw. grup ryzyka – krewnych pierwszego stopnia oraz ze schorzeniami takimi jak: cukrzyca typu I, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zespół Downa, zespół Turnera, zespół Wiliamsa i niedobór IgA6 .

Rodzaje objawów celiakii według grup wiekowych:

Niemowlęta i małe dzieci: 

• Objawy i oznaki ze strony układu pokarmowego: biegunka, wymioty, bóle brzucha, zahamowanie przyrostu wagi ciała (wychudzenie ciała przy znacznie powiększonym obwodzie brzucha);
• Objawy i oznaki ze strony innych układów: zmiana usposobienia (nadpobudliwość lub apatia);

U młodzieży: 

• Objawy i oznaki ze strony układu pokarmowego: bóle brzucha, biegunka, wzdęcia i zaparcia, niska waga ciała ;
• Objawy i oznaki ze strony innych układów: niski wzrost, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedorozwój szkliwa zębowego, nawracające afty w jamie ustnej, padaczka;

U dorosłych:

• Objawy i oznaki ze strony układu pokarmowego: bóle brzucha, wzdęcia i zaparcia, biegunka (tłuszczowa);
• Objawy i oznaki ze strony innych układów: niedokrwistość z niedoboru żelaza, zmęczenie, zatrzymanie miesiączkowania, poronienia, osteopenia, osteoporoza, nawracające afty w jamie ustnej, zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów;

Leczenie celiakii

Niestety jeszcze  nie wynaleziono leku, który leczyłby celiakię. Jedyną najskuteczniejszą drogą leczenia w celiakii jest ścisła restrykcyjna dieta bezglutenowa. W wyjątkowych przypadkach, kiedy stosowanie diety bezglutenowej jest nieskuteczne, chory (oprócz leczenia dietetycznego) otrzymuje glikokortykosteroidy lub środki immunosupresyjne (leki, które hamują lub zapobiegają aktywności układu immunologicznego).

Nieleczona celiakia

Schorzenia, które pozornie nie są związane z celiakią, to jednak bardzo ściśle z nią współistnieją, np. schorzenia autoimmunologiczne. Wystąpienie może mieć związek z nierozpoznaną postacią celiakii niemej (ubogoobjawowej) – mogą być one (np. przewlekłe aftowe zapalenia jamy ustnej) jedynym jej objawem. Powikłania nieleczonej celiakii mogą dotyczyć prawie każdego układu w organizmie chorego. 

Należą do nich w szczególności: 

• Układ krwiotwórczy: anemia z niedoborem żelaza, hiposplenizm, niedobór witaminy K (trombocytoza), zapalenie naczyń. 
• Układ kostny: wczesna osteoporoza, reumatoidalne zapalenie stawów, niski wzrost, nieosiągnięcie szczytowej masy kostnej. 
• Układ nerwowy: autyzm, padaczka, depresje, nerwice, schizofrenia, otępienie, demencja, różnego rodzaju miopatie, zaburzenia równowagi, mowy, oczopląs. 
• Nerki i wątroba: pierwotna marskość wątroby, stłuszczenie wątroby, kłębuszkowe zapalenie nerek, przewlekłe zapalenie wątroby. 
• Choroby endokrynologiczne: cukrzyca typu I, zaburzenia płodności, skłonność do poronień, schorzenia tarczycy (Hashimoto) i trzustki, choroba Addisona. 
• Choroby płuc: astma, sarkoidoza. 
• Inne: wysoki poziom cholesterolu, aftowe zapalenia jamy ustnej, hipoplazja szkliwa zębowego. 

Celiakią powinni zainteresować się bliżej lekarze niemal wszystkich specjalności, począwszy od alergologów, przez diabetologów, endokrynologów, ginekologów, hematologów, reumatologów, po psychiatrów i neurologów ze względu na różnorodność manifestacji tej choroby.

Celiakia i alergia na gluten 

Pomimo, że celiakia nie jest alergią, to najczęściej jest z nią mylona. Celiakię uważano za rzadkie schorzenie, które występuje u małych dzieci, z którego to wyrastają po stosowanej ścisłej diety bezglutenowej. Niestety jest to nieprawdą. Celiakia jest nie wyleczalna a do tego może ujawnić się w każdym wieku, np. podczas dorastania, w ciąży, po silnej infekcji, gdy żyjemy w stresie lub po poważnej operacji. Coraz częściej wykrywa się celiakię u osób w 30-50  roku życia a nawet w wieku 80 lat. To kobiety chorują częściej na celiakię.

Tak więc Celiakia i alergia na gluten są to dwa różne schorzenia które mieszczą się w pojęciu nietolerancji pokarmowych, dlatego też nie należy ich ze sobą mylić. 

Gluten jest jednym z najczęstszych drugim po mleku alergenów – 10-25 % osób z alergią pokarmową ma objawy uczulenia na to białko. 

W zależności od czasu wystąpienia reakcję uczuleniową na gluten można podzielić na:

1. natychmiastową – występującą w ciągu minut do godziny od spożycia pokarmu 
2. późną – objawiającą się po kilku godzinach a czasem nawet po 1-2 dniach 

Natychmiastowa zależna od specyficznych dla glutenu przeciwciał w klasie IgE i może objawić się jednym lub kombinacją niżej wymienionych objawów: 

• wymioty
• biegunka 
• wstrząs anafilaktyczny
• pokrzywka skórna
• wodnisty katar
• skurcze oskrzeli 
• zmiany skórne o typie atopowego zapalenia skóry 

Reakcja typu późnego, niezależna jest od przeciwciał w klasie IgE, objawia się zwykle biegunką lub zaostrzeniem atopowego zapalenia skóry. Przebieg uczulenia na gluten przebiega różnie, zależnie od wieku. U dzieci najczęściej jest to najczęściej atopowe zapalenie skóry, a rzadziej objawy ze strony układu pokarmowego lub oddechowego, które to występują po spożyciu już miligramowych, ilości glutenu. W przeciwieństwie do celiakii większość dzieci wyrasta z tego typu alergii. 

U dorosłych alergia na gluten ujawnia się najczęściej pod postacią pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, wstrząsu anafilaktycznego lub biegunki. U dorosłych obserwuje się postać alergii na gluten, która występuje jedynie po równoczesnym wysiłku fizycznym. Niestety u dorosłych w przeciwieństwie do dzieci uczulenie na gluten jest zjawiskiem, które trwa długimi latami, a do wywołania objawów alergii potrzebne są znacznie wyższe niż u dzieci ilości glutenu (10 g lub więcej).

Nadwrażliwość na gluten 

Nadwrażliwość na gluten to przypadki nietolerancji glutenu, w których w oparciu o badania diagnostyczne wykluczono celiakię (negatywny wynik przeciwciał) oraz alergię na pszenicę (brak podwyższonego poziomu IgE) oraz w których praktycznie brak jest zaniku kosmków jelitowych, a pomimo tego spożycie glutenu  powoduje niepożądane objawy u pacjenta. 

Schorzenie dotyczy najczęściej osób dorosłych i charakteryzuje się wystąpieniem jednego lub najczęściej wielu objawów: 

• ból brzucha – w 68% przypadków 
• wysypka, egzema – 40% 
• bóle głowy – 35% 
• uczucie ciągłego zmęczenia – 35% 
• splątanie – 34% 
• biegunka – 33% 
• wzdęcia – 25% 
• zaparcia – 20% 
• anemia- 20% 
• drętwienie i bolesność kończyn – 20% 
• osłabienie/omdlenia – 20% 
• pieczenie w przełyku – 15% 
• nudności i wymioty – 15% 
• uczucie przelewania w jelitach – 10% 
• zapalenie języka – 10%

Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni lub godzin po spożyciu żywności zawierającej gluten. Według badań amerykańskich zaburzenie to może dotyczyć aż 6% populacji. Może się więc wydawać, że nadwrażliwość na gluten jest częstsza niż celiakia. 

Leczenie poprzez wykluczenie glutenu z diety jest takie samo jak w przypadku celiakii czy alergii na pszenicę. 

Różnice polegają tylko na tym, że w przypadku celiakii dieta musi być już stosowana przez całe życie, a w przypadku alergii i nadwrażliwości na gluten dieta może być stosowana czasowo.

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów z chorobą trzewną: 

• Eliminacja potraw zawierających jęczmień, żyto, pszenicę, oraz owies ze względu na zanieczyszczenia; 
• Najczęśćiej wraz z celiakią występuje równoległa nietolerancja cukru mlecznego wówczas należy wyeliminować potrawy zawierające laktozę i tym samym nabiał; 
• Stosowanie pokarmów oznakowanych, jako bez- glutenowe znakiem przekreślonego Kłosa;
• Licencjonowany znak Przekreślonego Kłosa jest zarówno międzynarodowym jak i polskim symbolem bezpiecznej żywności bezglutenowej. Jego obecność na opakowaniu oznacza, że produkt jest przebadany pod kątem zawartości glutenu, a zakład produkcyjny audytowany.

Zwracajmy uwagę na oznakowanie produktów bezglutenowych 

Na opakowaniach produktów spożywczych dostępnych w Polsce spotyka się różne sposoby oznakowania żywności adresowanej do osób nietolerujących glutenu: 

• określenie "bezglutenowy", bezpośrednio w nazwie (własnej) produktu, np. makaron bezglutenowy 
• określenie "bezglutenowy", przy wykazie składników 
• "produkt bezglutenowy" 
• "[produkt] nie zawiera glutenu 
• "produkt wolny od glutenu" 
• "bez glutenu" 
• "produkt dietetyczny bezglutenowy" 
• "gluten free", "glutenfrei" - przy produktach zagranicznych (importer nie ma nakazu tłumaczena na język polski tego, że produkt jest bezglutenowy)

Na opakowaniach produktów spożywczych spotyka się również oznakowanie graficzne - znaki graficzne symbolizujące "przekreślony kłos" lub inne.

Produkty dozwolone w diecie bezglutenowej

• Wyroby, które nie zawierają glutenu w naturalnej postaci i występują w nieprzetworzonej formie: ryż, kukurydza, gryka, ziemniaki, warzywa, owoce, mleko, mięso, ryby i jajka. 
• Produkty przeznaczone dla osób będących na diecie bezglutenowej i oznaczone, jako produkty bezglutenowe (na opakowaniu znak graficzny lub napis)

Produkty ryzykowne w diecie bezglutenowej 

• Grupa artykułów w przypadku, których nie można jednoznacznie stwierdzić, że są dozwolone lub zabronione w diecie bezglutenowej, ponieważ: 
• Gluten mógł zostać do nich dodany ze względu na wykorzystanie jego technologicznych właściwości. 
• Pomimo wyprodukowania tych produktów ze składników w naturalnej postaci wolnych od glutenu – wyroby te mogły zetknąć się z glutenem w procesie produkcji lub nieprawidłowego przechowywania.

Produkty zabronione w diecie bezglutenowej 

• Wszystkie pokarmy zawierające: pszenicę, jęczmień, żyto oraz owies i ich pochodne. 
• Wyroby, których skład nie sugeruje, że mogą zawierać pszenicę, jęczmień, żyto lub owies, jednak na opakowaniu posiadają informację o składnikach alergennych, a wśród nich został wymieniony gluten.

Tab.1 Tabela informująca o produktach bez glutenu, mogące go zawierać oraz zawierające

PRODUKTY BEZGLUTENOWE dozwolone	PRODUKTY STANOWIĄCE RYZYKO ryzykowne	PRODUKTY NIEDOZWOLONE zabronione
ZBOŻA
ryż kukurydza ziemniaki gryka (niezanieczyszczona) chleb świętojański proso quinoa (komosa ryżowa) sezam sorgo tapioka maniok guma guar kasztany jadalne amarantus (szarłat) teff topinambur	pochodne kukurydzy (np. płatki kukurydziane, chrupki kukurydziane, kaszka kukurydziana, popcorn w opakowaniu, polenta gotowa) pochodne ryżu (np. płatki ryżowe, ryż dmuchany) pochodne ziemniaków (np. chipsy ziemniaczane, puree ziemniaczane) mąka ziemniaczana *) skrobia i mąka kukurydziana *) skrobia i mąka ryżowa *) mąka gryczana *) mąka kasztanowa *) mąka z ciecierzycy *) mąka tapiokowa *) mąka maniokowa *) mąka z prosa *) *) ogólnodostępne mąki (nie oznaczone jako bezglutenowe) ze zbóż bezglutenowych mogą być zanieczyszczone glutenem	pszenica jęczmień żyto owies pszenżyto orkisz kamut bulgur kuskus otręby, musli i płatki z podanych wyżej rodzajów zbóż pieczywo, pieczywo cukiernicze, makarony  z tych ziaren itp.  mąka jęczmiena, mąka orkiszowa każdy rodzaj, mąka z płaskurki, mąka z samopszy, mąka żytnia makaron orkiszowy makaron pszenny makaron żytni makaron Drum kasza manna kasa orkiszowa orkisz ekspandowany płatki jęczmienne płatki kukurydziane płatki orkiszowe płatki owsiane płatki żytnie kasza jęczmienna
OWOCE
wszystkie rodzaje owoców (bez dodatku niedozwolonych składników) wszystkie rodzaje orzechów w naturalnej postaci	przetwory owocowe owoce suszone i   kandyzowane
WARZYWA
wszystkie warzywa i   rośliny strączkowe (bez dodatku niedozwolonych składników)	gotowe dania warzywne gotowe przetwory warzywne pasztet warzywne,	dania i przetwory z dodatkiem glutenu np. panierki
PRZETWORY MLECZNE I SERY
mleko świeże i UHT jogurt naturalny (chudy i pełnotłusty) śmietana świeża i   UHT twaróg i inne sery białe (mozarella, mascarpone, feta) sery żółte takie jak: Gouda, Edamski, Emmentaler, Parmezan, itp.)	mleko z dodatkiem witamin lub innych substancji gotowe do spożycia napoje mleczne jogurty owocowe kremy i budynie gotowa bita śmietana oraz śmietana zagęszczana sery topione i sery żółte w plasterkach potrawy z sera	mleko owsiane, śmietana owsiana mleko orkiszowe śmietana orkiszowa produkty nabiałowe z   płatkami zbożowymi oraz innymi niedozwolonymi składnikami,
MIĘSO, RYBY, JAJKA
mięso oraz ryby zarówno świeże, jak i   mrożone (bez dodatku niedozwolonych składników) jajka	wędliny: szynki, kiełbasy, parówki, itp. mięso mielone konserwy mięsne oraz rybne gotowe potrawy mięsne oraz rybne	mięso oraz ryby panierowane, oprószone mąką lub gotowane z sosami zawierającymi niedozwolone składniki
SŁODYCZE
wszystkie rodzaje cukru miód dżem landrynki syrop glukozowy fruktoza i dekstroza, ciasta i ciastka upieczone z dozwolonych produktów lub oznaczone znakiem przekreślonego kłosa, kisiele i budynie z mąki ziemniaczanej lub bezglutenowej	czekolada w tabliczkach, czekoladki i kremy czekoladowe do smarowania kakao w proszku i   masa kakaowa cukierki, gumy do żucia, galaretki, pastylki lody, lizaki lodowe, napoje mrożone	czekolada ze zbożami zawierającymi gluten syrop jęczmienny słód orkiszowy słód jęczmienny
TŁUSZCZE, PRZYPRAWY ORAZ SOSY
wszystkie oleje roślinne margaryna roślinna, masło, słonina, smalec sól, pieprz, ocet Zzoła aromatyczne (bez dodatku niedozwolonych składników) przyprawy naturalne	masło light (niskotłuszczowe) sosy sojowe gotowe sosy buliony mięsne mieszanka ziół aromatycznych oraz mieszanki przypraw zupy proszkowe aromaty zapachowe keczup musztarda dipy i dresingi	sosy zawierające gluten
NAPOJE
herbata, kawa naturalna (kawa rozpuszczalna z kawy naturalnej) soki, napoje i nektary owocowe napoje gazowane (coca-cola, pepsi itp.)  napoje alkoholowe: wino, koniak, brandy, rum, wódka	gotowe mieszanki do przyrządzania kakao	kawa zbożowa kawa zbożowa orkiszowa napoje z błonnikiem zawierającym gluten piwo whiskey
INNE
drożdże świeże, proszek do pieczenia bezglutenowy, soda spożywcza, komunikanty niskoglutenowe	proszek do pieczenia, preparaty do odchudzania niektóre leki i preparaty wielowitaminowe, niektóre aromaty	zakwas z mąki zawierającej gluten zwykły proszek do pieczenia hydrolizowane białko roślinne komunikaty z mąki pszennej

Na szczęście nie jest tak źle jakby mogło się wydawać. Faktem jest niesety to, że dieta wiąże się z wieloma wyrzeczeniami oraz stałą kontrolą jak i wieloma niemiłymi sytuacjami w restauracjach przy składaniu zamówienia.
Na rzecz osób z celiakią prężnie działa Polskie Stowarzyszenie Osób z celiakią i na Diecie Bezglutenowej. Jest ono największą oraz jedyną organizacją pożytku publicznego, która pomaga osobom na diecie bezglutenowej o zasięgu ogólnopolskim, prowadzącą wiele różnych działań na rzecz chorych na celiakię oraz osób będących na diecie bezglutenowej i ich rodzin.

Bibliografia:

Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej

Menu bez glutenu.

Pamela Compart, Dana Laake, Jak ugryźć ADHD Kompletny przewodnikk po dietach bezmlecznych i bezglutenowych, Grupa wydawnicza Foksal, 2015.